免費兩天 AP 教學法（漸進式 ABA）體驗課程報名表

家長姓名 *

電話 *

電郵 *

一、基本資料

兒童姓名 *

性別 *
男女

出生日期 *

現時就讀學校／接受治療

家中使用語言

二、孩子情況

1. 您的孩子能說出幾個詞語組成的句子？ *
不適用1234567個或以上

2. 您的孩子能理解多少詞彙及指令？ *
不適用少於1011-5051-100100以上

3. 您的孩子與父母分離時會感到焦慮嗎？ *
是否

4. 您的孩子會主動表達需求或分享嗎？ *
會不會

如會，請舉例：

5. 您的孩子能理解以下問題嗎？
誰什麼發生了什麼事為什麼如何全部都不能

6. 您的孩子喜歡玩什麼？

7. 您的孩子有自我刺激或重複性行為嗎？ *
有沒有

如有，請舉例：

8. 您的孩子日常生活中是否有其他行為挑戰？

9. 您最關心孩子哪些發展方面？