雖然自我傷害行為不是自閉症兒童中十分常見的症狀,一旦它們出現,就最令父母擔憂。 我想和大家分享我的一個案例。L是一個26個月大的男孩,可以發數個音,但都是沒有意義的聲音。當L第一次來到Autism Partnership時,他一直被媽媽抱著,他看起來很高興,對環境很好奇。但當媽媽試圖把他放下來,想讓他玩玩具,他大哭起來,開始打自己的頭,更猛烈地把自己的頭撞在牆上。這自我傷害行為一直持續,甚至在媽媽再次抱起他後,仍繼續打自己。即使媽媽許了多次的承諾,她不會離開,她一定會回來,L似乎不明白,仍然非常不安。 透過觀察,我們發現當L遇到其他令他不安的事件時,例如當他無法修理他的玩具,當他玩耍時被打斷,或者當他的慾望不被立即滿足時,他都會表現相同的自我傷害行為。你可以想像到,L和他的父母每天都承受多重壓力。 在這種情況下,我們認為L的自我傷害行為是不自覺的,並不是為了獲得優勢而故意做的。干預開始於教導L用更適當的方式來面對令他不安的事件。首先從與媽媽分離開始,然後在下一期的文章中,我將解釋如何教導L面對其他令其不安的事件。 課程1: 學習如何等待 教學開始時,把木塊清楚地放在一個籃子旁邊。木塊的數量代表媽媽抱起他之前L必須等待的時間。當所有的木塊被放入籃子裡時,媽媽會立刻把他抱起。逐漸地,木塊數量將增加,以進一步增加他對等待的容忍度。由於L對媽媽試圖把他放下的動作已非常敏感並會出現自我傷害行為,所以我們設計了有系統的脫敏程序。 階段1.媽媽抱著L,治療師移動L的手把木塊放進籃子裡。 階段2.媽媽抱著L,治療師給L木塊,並給予指令請他放進籃子裡。 階段3.把木塊放在桌子上,治療師要求他放入籃子,媽媽同時放下他。 階段4.把木塊放在2米遠的桌子上,治療師會要求他放到籃子裡,媽媽同時把他放下。 階段5.把木塊放在2米遠的桌子上,媽媽先把L放下,然後治療師要求他放進籃子裡。 重複練習,由於他逐漸理解和體驗到等待就能讓媽媽回來,L會漸漸脫敏,對媽媽要放下及離開他這事有更高的忍耐力。這時可逐步增加他需要放置的木塊數量以延長等待時間。 課程2: 自發表達慾望 假如一個人不能表達他想要的東西,他很容易感到沮喪。當沮喪堆積起來時,可能會發生更多的極端行為,例如自我傷害。因此,教導L自發表達慾望是幫助減少自我傷害行為的關鍵。 當L第一次來到AP時,L只能發出有限且沒有意義的“啊”聲。教學首先從L只要說“啊”,然後他就可得到他想要的。這是我們常用的“誘發溝通”課程。治療師設計情景,當L有慾望時,通過停止和等待,促使他發出聲音來表達。例如,當L即將拿到他最喜歡的火車時,治療師會阻擋它,直至L說出“啊”,才把火車給他。當所有氣泡爆破了,治療師會放棍子在嘴邊和等待,直至L說出“啊”,才吹出氣泡。(詳見早前關於誘發溝通之文章)。 首先用玩具練習,然後當他開始在課程1可以等待媽媽的時間較長時,就可以設計情景為媽媽把L放下,直至L說出“啊”,媽媽才抱起他。(當L能掌握較多不同發音時,就可把要求提升至較近似的發音,如”抱”vs ”波” vs ”車”)隨著重複的練習,L逐漸學會了用語言表達是一個非常有效的方式讓媽媽回來,他感到極沮喪的機會會大大減少,自我傷害行為也會隨之減少。
我們做了一個自閉症的專題,其中兩位故事的主人翁恰巧也是兩位兄弟檔,而記者亦前往參觀一間專為自閉症小朋友而設的學校,也是男生居多。究竟自閉症與遺傳或基因有關嗎?我們邀請了在Autism Partnership任職多年,評估本地及海外的個案及小組提供諮詢服務,兼臨床心理學家區浩慈博士解答一些疑惑。 什麼是自閉症? 自閉症是一種先天的發展障礙,他們在交際互動、人際溝通及想像力(行為固執和興趣狹隘)上亦有不同程度的困難,一般在孩子出生幾年內便可確診。自閉症亦稱為「自閉症譜系障礙」(ASD),區博士指每位小朋友也有不同程度的困難及症狀,有些可以是自閉症及過度活躍的情況同時發生;而譜系即光譜,簡單而論是指嚴重程度,有輕重之分,因此每個人的情況都是獨特的。要注意的是,有自閉症的孩子不一定是智力亦有問題,不應把兩者同時掛鉤。 成因與遺傳有關? 在政府的資料顯示,男性出現的機率較女性高。過往有指家庭背景、父母教養的態度、進食某種食物而導致自閉症等有關說法都已被推翻。那麼遺傳因素呢?區博士指在醫學報告上,仍然是未有定論,成因不明,但遺傳性是高,因為當中亦攝及基因問題。那麼爸爸或媽媽有自閉症,小朋友一定有嗎?這未必是,因為當中涉及的基因組合太多,如果一定與遺傳有關,那麼在過往的醫學研究中,一些同卵孿生兒的結果便會是100%受影響,但據外國統計資料,約有百分之五十可能有自閉症傾向。然而,基因突變、腦部結構受損、在母體內成長時的環境亦會受影響,因此不可判定自閉症與遺傳有100%的關連。遺傳比率真的很高?反而父母有專注力不足/過度活躍症(ADHD),有約6成機會率遺傳至小朋友,這樣的比較下,ADHD遺傳比率較自閉症相對地高。 原文: 香港01 – 【自閉症成因】與遺傳、基因有關嗎?
大部分患有自閉症的孩子由於在語言能力/記憶力方面可能需要支援,因此當老師的指令比較複雜或長的時候,孩子就未能跟從。多步驟指令是課室裡經常出現的指令。我把此技巧逐步拆細,希望能幫助家長或老師在家中/學校和孩子進行訓練。 課程:多步驟指令 目標:提高學生的專注力和記憶力。 階段一:一個步驟 階段二:兩個步驟(步驟一:學生只需要用短時間回應指令;步驟二:簡短學生只需要用短時間回應指令) 例子(1):寫下姓名,舉手 例子(2):把食物塗顏色,放下蠟筆 例子(3):寫下日期,然後把工作紙放進書包裡 階段三:兩個步驟(步驟一:所需回應時間較長/多;步驟二:所需回應時間可以是長/短) 例子(1):寫下姓名,舉手 例子(2):把食物塗顏色,放下蠟筆 例子(3):寫下日期,然後把工作紙放進書包裡 階段四:三個步驟(步驟一:短回應;步驟二:短回應;步驟三:長/短回應) 例子(1):拿工作紙,拿鉛筆,寫下姓名 例子(2):起立,排隊,洗手 例子(3):回到座位,拿鉛筆,打開語文書第三頁 階段五:三個步驟(步驟一:短回應;步驟二:長回應;步驟三:長/短回應) 例子(1):拿書包,背書包,排隊 例子(2):放下書包,把功課拿出來,交出來 例子(3):拿盤子,排隊拿餅乾,吃茶點 階段六:三個步驟(步驟一:長回應;步驟二:長回應;步驟三:長/短回應) 例子(1):打開作業第十二頁,做第一題,舉手 例子(2):出來挑圖書,放進文件套,來老師這邊做登記 例子(3):拿出茶點,洗手,幫同學倒水 注意事項: 根據學生的表現,有系統及循序漸進地增加指令的難度和長度。 當學生連續多次未能完成指令時,重回之前的階段練習。 在教學過程中,可以要學生在回應指令前,重複你整個指令,此方法可以確保學生有聆聽到整個指令,以及讓學生自己提醒自己。 慢慢於給予指令時,把語氣或字眼自然化,例如:加入連接詞(例如:然後,待會兒等)。 提供密集式的練習機會。 在不同情況/模擬不同的課堂裡,給予指示,增加學生泛化的能力。 所需回應較長的指示不局限於活動/作業本身,家長也可以給予一些需要孩子離開座位完成的指示,例如:拿書架上的書/收拾在地上的紙屑等。
家長的疑問: 孩子在家時會聽從指令,但當去到課堂中,則會完全無視老師的指令。我該怎麽辦呢? 自閉症兒童在課堂上不服從指令的原因主要有三個: 情景模擬一:加強學生在課堂上對老師指令的意識 情景模擬二:提高學生的語言和理解技巧 情景模擬三:提高學生在課堂上聽從指令的動力
大部分自閉症患者都有不同程度的溝通障礙。有些孩子不懂說話;有些孩子即使會說一些簡單的詞語或句子,卻不會應用這些語言於生活中(例如:發問問題、敘述事物等)。由於孩子未能在不同的場合恰當地表達自己,直接導致家長也承受著一定的壓力。 溝通有很多不同的種類,其中包括: 表達需求(例如:我要吃蘋果。) 發問問題 (例如:足球在哪兒?) 敘述事物/評語(例如:火車走好快啊!/(看見飛機說)飛機!) 給予指示(例如:把大象放在飛機裡。) 報告/分享經驗和感受(例如:昨天,爸爸媽媽帶我去迪士尼樂園。/我在自行車跌下來了,好痛呀!) 防衛性的語言(例如:這是我的!不要拿走!) 利用誘發溝通,就能有效地增加孩子自發性溝通的能力。而誘發溝通的精髓在於建立動機,引起孩子主動地跟我們溝通的渴求。根據 Wetherby & Prizant (1989)研究指出,誘發溝通可以增強孩子溝通的慾望,和鼓勵他們在不同的社交場合,使用恰當的語言作表達。同時,這個技巧能為孩子建立溝通的力量,令溝通變得有趣。在所有的溝通種類當中,孩子最容易掌握的可算是表達需求。 以下示範如何利用誘發溝通,教導孩子向我們表達需求: (1)選擇學習目標: 選擇孩子喜愛的食物/玩具作學習目標。由於孩子有很強大的渴求想得到食物/玩具,利用這個動機,引起他主動地表達需求的機會就大大增加。 例如:孩子很喜歡交通工具,學習目標可以選「火車」。假設孩子能夠使用短句表達,我們的目標就會是「我要火車」,「我要紅色的火車」或「我要玩火車」,或者是「你可以拿火車給我玩嗎?」等等。 亦應該根據孩子的說話能力來設定目標。 (2)設計不同的情境/活動: 練習誘發溝通時,氣氛要保持愉悅及具獎勵性。 例如:孩子的學習目標是「火車」,活動可以是一起拼砌路軌或是玩火車;如果孩子喜歡吃餅乾,就可以安排和他一起吃茶點。可手握目標物件/食物,適當時利用目標加強孩子的動機。 另外,其他誘發孩子溝通的方法,包括:拿著火車在路軌上走,同時發出火車的聲音;當你想表達你很享受手上的食物時,可裝出稍為誇張的表情,藉此吸引孩子的注意力。當你觀察到孩子有想要搶的動作或示意想要的時侯,我們可以把手稍為移遠一點,把握時機在孩子面前示範如何表達需求,鼓勵孩子模仿你的說話。 (3)給予獎勵: 為了讓孩子理解溝通的力量,最直接的就是在他嘗試表達需求後,我們馬上滿足他的需求。有別於其他訓練課程,我們不會因為孩子不能準確地發音,而給予批評,然後重新給予指令;相反,我們會鼓勵孩子有嘗試。另外,即使我們提供了協助/示範,當孩子想試著模仿,我們也會馬上滿足他的需求,以示鼓勵。 例如:孩子想要我手上的火車,我就示範說:「火車」,而孩子現階段只能發「呀」,我會馬上覆述正確的發音「火車」,隨即把火車給孩子。覆述的原因是希望孩子多聽,隨著練習和模仿,慢慢發出類似或正確的發音。 注意:我們希望鼓勵孩子多用語言來溝通,來代替一些不恰當或非適齡的動作,例如:拉我們的手、強搶、發脾氣等。開始時,孩子未必可以發出類似或正確的發音,我們要根據孩子的進度調整要求,循序漸進地提高難度。 (4)刪減協助: 當孩子理解溝通的力量或掌握到目標物件的發音時,就可以慢慢減少協助。緊記誘發溝通的重點是建立動機讓孩子自發性地向我們表達需求,所以不要向孩子發問問題(例如:你要甚麼?是不是要這個?你告訴我!看著我說!)。否則,孩子大概會繼續依賴你的指令,或是使用一些不恰當的行為來表達自己。 在練習時,也要不時重新評估目標的吸引性,如:放幾件物件/食物在桌上,看看孩子想要哪一個。 (5)提供密集的練習機會: 熟能生巧!誘發溝通的練習相對較輕鬆和有趣。大家可以在每天課程與課程之間,花一點時間(每次10-20分鐘)練習誘發溝通。 (6)把表達需求的技巧泛化到不同的人和活動上: 在孩子能向你自發地表達需求後,你可以請家中其他成員/老師和孩子作練習,測試一下孩子能否把技巧融會貫通。 你也可以嘗試和孩子進行其他活動(例如:就以上「火車」例子:和孩子玩「帶動物坐火車去動物園遊戲」,利用同一目標(「火車」),要孩子把不同的動物放進不同的火車/交通工具,同樣可以測試到孩子能否把技巧泛化到不同的情境。 假若孩子仍未能泛化學習目標,不要氣餒!請繼續提供協助,透過重覆練習,必定能夠成功! 資訊由Autism Partnership提供 Autism Partnership (AP)於1994年在美國成立,是全球最具規模為自閉症患者提供『應用行為分析』(ABA) 治療的專業機構。AP是由多位專業臨床心理學家、應用行為分析治療顧問及治療師管理,為患有自閉症譜系障礙(ASD)的兒童及其家庭提供一對一治療、行為干預小組訓練及海外諮詢服務。
由於大部分患有自閉症的孩子在語言、專注力、或記憶資訊等技巧上都需要一定程度的支援,導致孩子在日常生活中難免會感得不知所措。當他們在和別人互動或上課等社交情況裡,碰到一些他們不理解、不明白的指令時,他們便不知道怎樣作回應,可能就會呆站在一邊或沉醉在自我刺激行為中,因此教導孩子問問題是一個很重要的修補技巧。 「這是什麼?」、「(物件/人)在哪裡?」、「這是誰?」、「是這個嗎?」這些問題都是一些基本和較常用到的。這個技巧能讓孩子在不確定、不知道的時候,跟我們一樣的,向別人找幫助。以下是教導孩子問問題的程序: 問題:「這是甚麼?」(1)建立問問題的情況 項目一:(有結構化的環境):把孩子已認識的詞彙圖像卡排列在桌子上,把已認識的排在前面,把孩子不懂的放在後面。要孩子指著每張卡講出圖像的名稱。每當孩子講出正確的名稱時,把卡拿走。重覆以上步驟,直至完成桌子上全部圖卡。當孩子不懂的圖卡出現,提供示範問:「這是甚麼?」來協助孩子,讓孩子重覆問題,逐步刪減協助。 項目二:拿出一些孩子不懂的物件,讓孩子有機會問問題。 項目三:在家中放置孩子一些他已認識的物件和不認識的物件,要孩子告訴你他看見甚麼,為孩子建立問問題的機會。 項目四:和孩子一起閱讀,叫孩子告訴你看見什麼,或者你可以指著孩子不認識的物件,然後問他,讓他問問題。 (2)給予獎勵 最理想和自然的獎勵應該是對方給予的答案,因為這就是問問題的原本目的。對部分孩子,在訓練初期,你可以使用代幣制度,在孩子問問題後,給予代幣,給予的評語可以是:「問得好!」,然後告訴孩子物件的答案。 問題:「(物件/人)在哪裡?」(1)建立問問題的情況 項目一: 把物件收放在孩子看不見的地方,然後叫孩子找物件。 項目二: 展示不同地方的圖卡,圖卡包括一些孩子認識和不認識的地方,要孩子告訴你地方的名稱。 項目三: 叫孩子把(東西)拿給一個人,而那個人是不在同一房間裡的。 項目四: 給孩子一個指令,他是需要透過問問題得到的答案,來完成指令(例如:事先把剪刀收起來,你叫孩子去用剪刀把星星剪出來,孩子需要問:「剪刀在哪裡?」才能完成指示)。 (2)給予獎勵 最理想和自然的獎勵應該是對方給予的答案,因為這就是問問題的原本目的。對部分孩子,在訓練初期,你可以使用代幣制度,在孩子問問題後,給予代幣,給予的評語可以是:「問得好!」,然後告訴孩子物件/人在哪裡。 問題:「這是誰?」(1)建立問問題的情況 項目一:(有結構化的環境):把孩子已認識的人物照片排列在桌子上,把已認識的排在前面,把孩子不懂的放在後面。要孩子指著每張卡講出人物的名稱。每當孩子講出正確的名稱時,把卡拿走。重覆以上步驟,直至完成桌子上全部照片。 項目二: 展示不同人物的照片,照片包括一些孩子認識和不認識的人物,要孩子告訴你人物的名稱。 項目三: 叫孩子告訴你他看見誰,房間裡有不認識的人。 項目四: 叫孩子和一個他不認識的老師/親友/小朋友打招呼。 (2)給予獎勵最理想和自然的獎勵應該是對方給予的答案,因為這就是問問題的原本目的。對部分孩子,在訓練初期,你可以使用代幣制度,在孩子問問題後,給予代幣,給予的評語可以是:「問得好!」,然後告訴孩子人在哪裡。 問題:「是這個嗎?」(1)建立問問題的情況項目:在訓練環境中放置著數個相同的物件(它們可以是完全一樣/顏色不同/大小不同),然後叫孩子拿物件給你。孩子要指著物件,問:「是這個嗎?」(2)給予獎勵最理想和自然的獎勵應該是對方給予的答案,因為這就是問問題的原本目的。對部分孩子,在訓練初期,你可以使用代幣制度,在孩子問問題後,給予代幣,給予的評語可以是:「問得好!」,然後告訴孩子答案。 注意事項: -重點應放在孩子問問題,而不是孩子學會那個不懂的答案。 -當孩子開始掌握問問題技巧後,就要盡快把環境和評語(即:評語應該是直接給予答案)自然化,增加孩子在日常生活中問問題的次數。
你曾否嘗試過教導孩子如何與人相處,但方法未有見效?Toby Mountjoy 和其他AP 的研究學者發表了一篇論文來展示教授自閉兒童社交技巧的成果,你或會有興趣了解更多這個有效的方法。 論文於2016年2月發表,標題為“Teaching social behaviour to individuals diagnosed with autism spectrum disorder using the cool versus not cool procedure in a small group instructional format”。研究一改過往運用一對一識別訓練(discrimination training)作治療的做法,旨在教導兒童如何在社交場合中表現適當的行為舉止。結果顯示以小組形式進行的治療成效顯著,參與研究的學生有著持續的改善,並且能於不同社交情景都能應用所學會的技巧。 行為干預訓練 是次研究將適當的社交表現標籤為「cool(很酷)」,不適當的為「not cool(不酷)」,指導兒童在人與人交流的過程中正確的做法。實驗針對三項學生所缺乏的社交能力,包括透過眼神接觸或語言表達來邀請他人一起玩遊戲,評論他人手上的一件物件而同時不會伸手去試圖拿走,及以提出要求、提高聲量或搭膊頭等方式引起他人注意。訓練期間先由老師示範好與不好的社交表現,讓學生從旁觀察;若學生無法分辨好與壞的做法,則讓他們進行角色扮演,示範好的做法來加深認識。老師會要求學生解釋為何特定的行為是好或壞,答對則給予獎勵,答錯則加以糾正,讓他們改善社交功能。 這次的研究對象是Andy 和Edward,經過識別訓練後兩人都學會了大部分的社交技能。兩名小孩起初並未見出現這三種行為,而完成訓練後Andy 就掌握了所有評論他人物品及引起注意的技巧。進行角色扮演和聽取老師的意見過後,他更懂得拿捏到邀請他人一起玩遊戲的技巧,與朋輩交流的頻率由0% 飆升至100%。Edward和Andy一樣,他會和人輪流邀請對方一起玩遊戲,也懂得對朋友的玩具給予意見。而當他在模仿恰當的舉止和經過老師的指導後,能夠成功引起他人的注意。即使課程完畢,兩名小孩與陌生人溝通時也能好好運用這些技巧。臨床的過往做法一直以一對一為基礎,而是次實驗為識別訓練注入了嶄新元素,證明小組教學也能有效改善兒童的行為,為家長以及老師提供一個新方法去教導自閉小孩。 一般來說,實驗參加者在觀看老師示範後掌握了67%的技巧,而經過角色扮演及老師指導過後,亦能熟練地運用其餘33%的社交技能。 日常應用 你可以在不同的情景為孩子進行識別訓練,讓他們擁有健康的人際關係。如果你想要讓他們建立良好品格,可以先設定一個目標行為(如在圖書館要保持安靜),然後展示如何保持安靜和大聲吵鬧。當然,你也可以用其他行為來代表壞舉止,如唱歌、講電話等。然後問他們如何辨別好與不好的行徑,讓他們進行角色扮演,來令他們分辨正確和錯誤的表現。你亦可以讓子女闡述為何某些行為是對的,來加深他們的認識。開始的時候可以先在家練習,當你看到孩子在社交方面有所改善,便能帶他們到圖書館,在真實場景學以致用。
家長的疑問: 我家女兒吃飯超慢的,吃到不想吃的(如:綠色蔬菜)就吐給你看.本來以為她吞不下,但是只要愛吃的東西,再大也吞下去. 擇食得很,如何處理? Autism Partnership 的亞太區執行聯席董事-Toby Mountjoy先生會在短片內詳細分析其原因及教學方式,為孩子建立正確的行為。
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